| ش | ی | د | س | چ | پ | ج |
| 1 | 2 | 3 | ||||
| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
| 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
این آزمون توسط واکس، فیلیپس، هالی، تامسون، ویلیامز و استوارت در سال 1986 تهیه شده و ساختار نظری آن مبتنی بر تعریف کوب بر حمایت اجتماعی است. این مقیاس دارای 23 سال است که سه حیطۀ خانواده، دوستان و سایرین را در نظر می گیرد. ویژگی پرسشنامه (بطور خلاصه): تعداد گویه ها: 23 تعداد مولفه: 3 مولفه ( خانواده، دوستان و سایرین) روایی و پایایی: دارد نحوه نمره گذاری: دارد منبع: دارد نوع فایل: word و قابل ویرایش تعداد صفحات: 2 ...